第1　認定請求手続

公務災害又は通勤災害の認定請求書を提出する場合には、別表第1に掲げる書類を添付するものとする。

なお、別表第1に掲げる書類のうち、別記の要領様式に定めるものにあっては同様式に定めるところによるものとする。

第2　補償請求手続

1　補償請求書に添付すべき書類

療養補償等各種補償請求書を提出する場合には、別表第2に掲げる書類を添付するものとする。

なお、別表第2に掲げる書類のうち、別記の要領様式に定めるものにあっては同様式に定めるところによるものとする。

2　療養補償の請求に係る取扱い

(1)　診療費用が未払の場合

診療を受けた医療機関に対する診療費用が未払いであり、これについて被災職員が組合に請求する場合は、規則に定める別記様式非第4号(災害補償療養補償請求書)中の医療機関に受領委任をしたうえで提出するものとする。

この場合、同様式の末尾の医療機関の証明は必要ないものであること。

(2)　診療費用を支払っている場合

診療を受けた医療機関に対する診療費用について、被災職員がすでに支払っている場合は、別記様式非第4号による療養補償請求書に受領書を添付して提出するものとする。

(3)　診療費用以外(看護料、移送費)の費用を請求しようとする場合

医療機関の診療費用と支払済の移送費等その他の費用を同時に請求する場合は、次によるものとする。

ア　診療費用が支払済の場合は、診療費用とその他の費用を同時に請求すること。(一葉の療養補償請求書を用いる。)

イ　診療費用が未払いの場合は、診療費用とその他の費用はそれぞれ別葉の療養補償請求書を用い、診療費用分については医療機関に受領委任すること。

ウ　支払済のその他の費用については受領書を、未払いの場合は請求書を添付すること。

(4)　国民健康保険被保険者証等いわゆる保険証を使用した場合

公務上又は通勤災害の認定通知があるまでの間について、いわゆる保険証を使用した期間にかかる診療費用については、後日組合において保険診療について調整をすることとなるので、被災職員は療養補償の請求に併せて要領様式第18号に定めるとおり、保険証の記号、番号及び使用した期間等についての証明書を提出すること。

なお、公務上又は、通勤災害の認定通知があった場合はすみやかに医療機関に連絡し、保険診療を変更すること。

(5)　その他の留意事項

ア　診療費以外の費用(室料差額、タクシー代等)を請求する場合で、医師の証明を要するものについては、必ず証明書を添付すること。

イ　組合に療養補償請求書を提出する際は、市町村等において、記載事項、添付する証明書等について審査するとともに、医療機関等との連絡等に協力願うものであること。

3　療養補償以外の補償請求にかかる取扱い

(1)　休業補償を請求する場合

休業補償の対象となる期間は、療養のため労務に服することができないことを医師が認めた期間についてのみであり、傷病の状態若しくは休業期間そのものとは必ずしも一致しないものであること。

(2)　傷病補償年金を請求する場合

傷病補償年金は、療養開始後1年6箇月を経過した日又はその日以後において負傷又は疾病が治っておらずかつ負傷又は疾病による障害が条例別表第1に定める第1級から第3級に該当する者に対して支給されることとなるので、請求に際しては、これらの事実を証する書類を添付すること。

なお、傷病補償年金の給付と同一傷病について、他の法令の規定に基づき年金が支給されている場合は、当該年金の証書の写を合わせて添付すること。

また傷病の程度が回復又は進行したため傷病等級に変動があった場合には、すみやかにその旨の連絡をすること。

(3)　障害補償を請求する場合

障害補償を請求する場合は、負傷又は疾病が治ったとき、身体に傷病と相当因果関係のある障害が残っていることを証明する障害程度診断書を添付すること。また、必要に応じ、障害の状態を証明できるような写真やレントゲンフィルム等治ゆの時期の決定及び障害等級の決定に必要な書類を添付すること。なお、障害の程度に加重があった場合又は障害等級に変更があった場合はすみやかにその旨の連絡をすること。

障害補償年金の給付と同一障害について、他の法令の規定に基づき年金が支給されている場合は、当該年金の証書の写を合わせて添付すること。

(4)　遺族補償を請求する場合

ア　遺族補償年金の場合

(ア)　遺族補償年金を受けることとなる者が、厚生年金保険法の規定による遺族年金又は国民年金法の規定による母子年金、準母子年金、遺児年金、寡婦年金を受けている場合もしくは受けることとなった場合は、当該年金証書の写を添付すること。

(イ)　交通事故等により第三者(自賠責(共済)を含む。以下同じ。)から賠償を得た場合は、一定期間について年金が停止されることとなるが、遺族補償年金請求書はすみやかに提出するものとする。

(ウ)　年金の支給は継続的に行われるため、預金口座振込払いを建前としているので、必ず口座を設定し、請求書の所要欄に記入のこと。

イ　遺族補償一時金の場合

第三者から賠償を得た場合で、その額(逸失利益分)が、遺族補償一時金の額を上回ることとなるときは、請求できないので留意すること。ただし、一時金が上回る場合は、前記同一事由額を控除した額で請求すること。

(5)　葬祭補償を請求する場合

ア　葬祭補償は、葬祭を行う者に対して支給するものであるので、死亡職員の遺族に限られるものではないこと。

イ　第三者から同一事由の賠償を得た場合は、その額を控除した額で請求すること。

第3　第三者加害行為災害の補償事務手続

職員が第三者の行為によって、公務上又は通勤途上の災害を受けた場合、被災職員は、当該加害者に対して民法上の損害賠償を請求することができるほか、組合に対しても、補償の請求ができることとなっているが、地方公務員災害補償法第59条の規定に基づいて組合が補償を先行した場合の加害者に対する求償事務及び加害者が、被災職員に対して損害賠償を行った場合の組合の補償免責事務に関する事務取扱いは、次によること。

1　補償請求上の取扱い

(1)　自動車事故の場合は、公務災害補償と自賠責保険の各請求の後先が問題となるが、労災保険の取扱いに準じて原則として自賠責保険の請求を補償の請求に先行させること。ただし、自賠責保険が適用されない場合、自賠責保険の額の限度を超える場合、自賠責保険(共済)に被害者請求することが難しい場合等はこの限りではないこと。

(2)　災害発生の日から起算して3年を経過した日までの間に行うべき、補償の額の範囲内で補償の事由と同一の事由により、被災職員が第三者から受けた損害賠償(自賠責保険(共済)を含む。)に相当する額については、組合は補償を免責されるものであるから、組合に対して各補償を請求する際には当該補償が免責されていないことを確認すること。

(3)　年金たる補償については、当該補償と同一の事由による損害にかかる損害賠償の額が災害発生の日から起算して、3年を経過した日の属する月までの間に支給されるべき補償の合計額を超えるときは災害発生の日から起算して3年を経過した日の属する月の翌月から当該補償にかかる支給を開始し、また当該補償と同一の事由による損害にかかる損害賠償の額が災害発生の日から起算して3年を経過した日の属する月までの間に支給されるべき補償の合計額に満たないときは、各月に支給されるべき年金たる補償の合計額が当該損害賠償の額を超えることとなる月から、当該補償にかかる支給を開始するものであるが、その時点まで請求を保留することなく災害発生の都度請求書を提出すること。

(4)　被災職員等が、第三者行為にかかる災害について各補償の請求書を提出するときは、要領様式第19号の「示談の状況等に関する届」を添付すること。

ただし、組合にすでに示談書または自動車事故の場合に要領様式第20号の「損害賠償額の請求等について(届出)」を提出した場合でこれらの届に変わりがない場合は必要ないこと。

2　示談の取扱い

(1)　示談の前に組合が補償を行ったときは、組合は補償を行ったその限度において被災職員が有していた損害賠償請求権を代位取得することになるので、組合から受けた補償と同一の事由による損害については、第三者に対して損害請求できないものであること。

(2)　被災職員が第三者から損害賠償を受けたことによる組合の補償の免責は、現実に金銭の授受が行われなくとも、適法に示談が成立したときを含むこととされている。したがって応償見込のないような示談をすると公務災害補償も受けられず、思わぬ不利益を被るおそれが考えられること。

ただし、この場合、被災職員は第三者の債務不履行を理由に示談を解除することができる。

(3)　組合が補償を行ったとき、すでに示談が成立している場合は、組合の取得する求償権の範囲は示談の範囲を超えることができないので、あらかじめ示談に際しては、損害賠償請求権を放棄したり、不当に低い額とすることのないようにすること。

(4)　損害賠償の内訳が明らかでないと公務災害補償との調整は困難であるので、示談に際しては次のような損害ごとに、損害賠償額を明らかにすること。

○　物損

○　治療費

○　休業損

○　後遺障害損

○　逸失利益(遺族別)

○　慰謝料(死亡の場合は遺族別)

○　葬儀費

○　その他

3　自賠責保険の取扱い

(1)　自動車事故による場合において、組合に対する補償の請求後、被災職員が自賠責保険を請求したとき、または、当該損害賠償額若しくは仮渡金の支払いを受けたときは、要領様式第20号による「損害賠償額の請求等について(届出)」を提出すること。

(2)　組合の補償が行われた場合、自賠責保険に対する慰謝料等組合の補償で補てんされなかった損害についての被害者請求と組合の求償は同時に行うことが望ましいので、被害者請求の書類は組合を通じて保険会社等に提出すること。

第4　治ゆ認定

1　治ゆの定義

条例における傷病が「治ったとき」とは、傷病が完全治ゆした場合だけでなく、症状が固定し、もはや医療効果が期待できなくなったときをもいうものであること。

2　公務災害等が治ゆした時の取扱い

(1)　公務上又は通勤途上の災害で療養していた者が、上記1の状態になったときは、すみやかに要領様式第21号の「治ゆ届」を提出すること。

(2)　治ゆ届の提出がない場合でも、組合において治ゆと判断したときは、治ゆ認定することがあること。

改正文(令和5年6月1日)抄

／公務災害／通勤災害／認定請求書添付資料一覧表

補償請求書添付資料

〔注〕1　療養補償費を請求する場合であって、いわゆる保険証を使用して診療を受けた場合は、要領様式第18号による「保険診療証明書」を療養補償請求書に添付すること。

2　障害補償年金及び、遺族補償年金を除く補償(福祉事業を含む。)の費用を請求する場合であって、請求人以外の者に費用の受領を委任する場合は、要領様式第22号による委任状を添付すること。ただし、医師又は医療機関に対し診療費が未払いの場合の診療費の受領委任は、規則に定める別記様式非第4号(療養補償請求書)の「(補償費用の受領委任)」欄に記入することとし、委任状は不用であること。