別記第3号様式(第11条関係)

交通災害共済送付票　　　　　	新・旧	年度	
		　会員台帳分		
		　会費現金収納済通知書分		

　新潟県市町村総合事務組合
	市町村	事務所様	新潟県市町村総合事務組合
　　取りまとめ収納店　　　銀行　　　店様	

	枚数	人数	金額		

　上記のとおり送付いたします。

押切印

　　取扱日　　年　　月　　日　　　　　新潟県市町村総合事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収納店　　　　　銀行　　　　　　店

備考
1　この様式は、使途に応じ、不用の文字は抹消して使用すること。
2　複写式とし、事務処理の便宜のために必要がある場合は、この様式に必要な記載事項を追加して使用することができる。