別記第4号様式(第21条)

送金通知書等再発行請求書

　　　　　　年　　月　　日
新潟県市町村総合事務組合
　　　　　　会計管理者　様

新潟県市町村総合事務組合　　
指定金融機関　印　

　下記送金通知書亡失(損傷)のため再発行してください。

記

金額　￥　　　　　　　　　　　　
年度　　　　　　　　会計
　　年　　月　　日発行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　小切手番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　送金通知書番号

債権者　住所
　　　　氏名
再発行の理由
上記送金通知書は未払であることを証明します。
　　　　　年　　月　　日

新潟県市町村総合事務組合　
指定金融機関　印