別記様式第38号(第41条関係)　(表面)

　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第32条第1項に規定する懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由がある旨の通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

新潟県市町村総合事務組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　印

　下記の退職をした者に対しその退職に係る一般の退職手当等の額が支払われた後において、その者が(　　　　　　　　　)においてその一般の退職手当等の額の算定の基礎となる職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由があるため、新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第32条第1項の規定により通知します。
　当組合は、この通知が到達した日の翌日から起算して6か月以内に限り、この通知を受けた者に対し、下記の退職をした者が既に支払われた一般の退職手当等の額の算定の基礎となる職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認められることを理由として、その一般の退職手当等の額(下記の退職をした者が失業手当受給可能者であった場合にあっては、失業者退職手当額を除く。)の全部又は一部に相当する額の納付を命ずる処分を行うことができます。

記

　(退職をした者の氏名)	
　(退職手当の受給者の氏名)	

別記様式第38号　(裏面)
　(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
　(新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第32条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)
円	
　(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由)	

 備考　(　　)内には、退職時の所属団体を記載すること。