別記第2号様式

功績調書

　　本籍
　　現住所

所属消防機関名又は　　　　　　　　　　　　
水防機関名　　　　　　　　　　　　　　　　

階級　　氏名　　　　　　　　　　　　

1　性行

2　業績 (詳細に記載すること。)