消福様式第1号
□　消防団員
□　水防団員	福祉事業承認申請書	承認番号		
		　　年　　月　　日	
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　下記のとおり福祉事業を受けたいので申請します。	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
消防団員又は水防団員の氏名	消防団　　分団　　部	任命年月日	年　　月　　日	ふりがな
氏名		
		現階級及び就任年月日	階級
年　　月　　日			
事故発生日	年　　　月　　　日　	傷病等級
障害等級	第　 　　　級 　　　　号
第　 　　　級 　　　　号	
傷病等級該当日
治ゆした日	年　　　月　　　日　
年　　　月　　　日　	年金支払決定番号	傷　　　―　　　―　　　
障　　　―　　　―　　　	
傷病名、障害の部位		
福祉事業の種類	　□　外科後処置　　　　□　補装具（□ 支給　　□ 修理　　□ 再支給）

　□　リハビリテーション　　　□　アフターケア

　□　在宅介護を行う介護人の派遣　　□　旅行費	
福祉事業を必要とする理由及びその内容		
希望する期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間(　　　　週間、　　　　時間)　	
希望する施設名及びその所在地		

〔注意事項〕
1　 休業援護金、奨学援護金、就労保育援護金、傷病特別支給金、障害特別支給金、遺族特別支給金、障害特別援護金、遺族特別援護金、傷病特別給付金、障害特別給付金、遺族特別給付金、障害差額特別給付金及び長期家族介護者援護金については、この申請書を提出することを要しないこと。
2　 該当する「□」には、レ印を記入すること。
3　 「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記入すること。
4　 「福祉事業を必要とする理由及びその内容」の欄には、当該福祉事業に要する金額を予定できる場合にその予定額も記入すること。
5　 「希望する期間」の欄には、リハビリテーション又は在宅介護を行う介護人の派遣を受けようとする場合に記入すること。
6　 在宅介護を行う介護人の派遣を受けようとする場合には、費用の一部を自己負担するものであること。
7　 この請求書に添付する書類
　(1)　外科後処置、補装具、リハビリテーションを申請する場合は、その実施を必要と認める医師の意見書
　(2)　せき髄を損傷した者で障害の程度が支給規則別表第2に定める第4級以下の障害等級に該当する者及び白内障、緑内障又は網膜はく離等の眼疾患を有する者で同表に定める程度の障害が存する者以外のものに係るアフターケアを申請する場合は、その実施を特に必要とする旨の医師の意見書