消福様式第2号
□　消防団員
□　水防団員	福祉事業決定通知書	□ 新規・□ 改定	
		承認番号		

年　　　月　　　日　　　

新潟県市町村総合事務組合管理者　　印　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

福祉事業の決定について

　　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった福祉事業について、審査の結果、下記のとおり決定したので、通知します。

記

　　1　消防団員又は水防団員名

　　2　決定　　　□　承認
　　　　　　　　　　　　　 □　不承認　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　3　福祉事業の種類　　　□　外科後処置　　　□　補装具　(□支給　□修理　□再支給)
　　　　　　　　　　　 　　□　リハビリテーション　　□　アフターケア
　　　　　　　　　　　　　 □　在宅介護を行う介護人の派遣　　□　旅行費

　　4　その他

	

注意事項
　外科後処置費、リハビリテーション費又はアフターケア費に係る請求書は、1月ごとに提出すること。