消福様式第5号
特別給付金(年金)決定通知書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様

新潟県市町村総合事務組合管理者　印　

　下記のとおり特別給付金(年金)の支給を決定したので通知します。

記

　は水防団員
１消防団員又	年金支払決定番号	事故年度	種別	住所	
		年度			
	氏名	性別	生年月日		
			年　 月　 日		

2　年金の種類	3　受給権者の氏名	
		
4　等級	5　特殊公務災害		
第　　　級			
6　補償基礎額	7　遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族数	8　 7の人数に含まれない遺族数	
円	内訳	人	内訳		
	基礎額	扶養加算額		配偶者	子	父母	孫	祖父母	兄弟姉妹		
	円	円		人	人	人	人	人	人	人	

9　特別給付金(年金)支給額	10　各期の支給額	11　支給開始年月	
円	円	年　　　月　	
12　年金改定事由	
1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11 　12 　13 　14　 15	
13　特別給付金(年金)支給停止	
1　遺族補償年金を受ける権利を有する者の所在が1年以上明らかでない場合には、同順位者があるときは同順位者の、同順位者がないときは次順位者の申請によって、その所在が明らかでない間、その者に支給すべき遺族特別給付金(年金)の支給を停止する。
2　遺族補償年金を受ける権利を有する者が特例遺族である場合には、その者が支給停止解除年齢に達するまでの間、その者に支給すべき遺族特別給付金(年金)の支給を停止する。	
14　備考	

〔注意事項〕
1　 この決定通知書は、福祉事業の実施に関する規則第28条第3項及び第4項の規定に基づき、傷病特別給付金、年金たる障害特別給付金若しくは年金たる遺族特別給付金(以下「年金たる特別給付金」という。)の支給の決定を行った場合又は当該年金たる特別給付金の額の改定を行った場合に送付されるものであること。
2　 「4　等級」欄の各等級に応ずる支給倍数は、次のとおりであること。
　(1)　傷病等級の場合　　　(2)　障害等級の場合
等級	1	2	3		等級	1	2	3	4	5	6	7	
倍数	313	277	245		倍数	313	277	245	213	184	156	131	

3　 「5　特殊公務災害」欄において該当する場合の加算倍数は、次のとおりである。
　(1)　傷病特別給付金の場合 (2)年金たる障害特別給付金の場合
等級	1	2	3		等級	1	2	3～7	
倍数	1.4	1.45	1.5		倍数	1.4	1.45	1.5	
　(3)　年金たる遺族特別給付金の場合　1.5

4　 「7　遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族数」欄の人数に応ずる支給倍数は、次のとおりであること。
人数	1人	2人	3人	4人以上	
倍数	153
(175)	201	223	245	

5 　「9　特別給付金(年金)支給額」の算定方法は、次のとおりであること。
　(1)　傷病特別給付金又は年金たる障害特別給付金の場合
　　 　補償基礎額×支給倍数×特殊公務加算倍数×0.2＝特別給付金（年金）支給額
　(2)　年金たる遺族特別給付金の場合
　　 　補償基礎額×支給倍数×特殊公務加算倍数×0.2÷受給権者数＝受給権者1名分の特別給付金(年金)支給額～A
　　 　A×受給権者＝特別給付金(年金)支給額
6 　「10　各期の支給額」欄の額は、「11　特別給付金(年金)支給額」の2／12の額であること。したがって、期のなかばに当該年金たる特別給付金の支給が開始される場合における支給実額とは異なるので留意すること。
7　 「12　特別給付金(年金)改定事由」欄の番号に応ずる改定事由は、次のとおりであること。
番号	改定事由	番号	改定事由	
1
2
3
4

5
6
7
8	補償基礎額改定
他の法律による給付額の改定
支給倍数の改定
遺族が18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了した
妻が55歳に達した
婚姻
養子縁組又は離縁
死亡	9
10

11

12

13
14

15
	遺族の生計分離又は再同一
特殊遺族が支給停止解除年齢に達した
受給権者の所在が1年以上不明又はその所在が明らかとなった
障害の状態にあった者にその事情がなくなった
他の法律による給付の停止、解除
団員等の死亡の当時胎児であった子が出生した
その他