消福様式第6号
		□外科後処置費請求書
□アフターケア費請求書		承認番号		
□消防団員
□水防団員				請求年月日	年　　　月　　　日	
				請求回数	第　　回(　　年　　月分)	
　新潟県市町村総合事務組合管理者　　様	請求者の住所		
　　下記のとおり	□外科後処置費
□アフターケア費	　を請求します。	ふりがな
氏名	印　　	
1　所属消防団	　　　　　消防団　　　分団　　　部	職業	事故発生日	年　　　月　　　日	
	任命年月日　　　年　　　月　　　日		治ゆした年月日	年　　　月　　　日	
	現階級及び就任年月日	　 　階級
　 　　年　　　月　　　日		障害等級	第　　　級　　　号	
				年金支払決定番号	障　　　－　　　　	
2　傷病名及び障害の部位		
3　診療費の受領委任	　この請求書による　□外科後処置費　□アフターケア費のうち、診療費、調剤費、施術料又は看護料のうち訪問看護に係る費用の受領を下記の者に委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
	　上記の委任に基づき、この請求書による　□外科後処置費　□アフターケア費のうち、診療費、調剤費、施術料又は看護料のうち訪問看護に係る費用の請求をします。	
	受任者	所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	送金先	振込先金
融機関名　　　　　　　　　　　　　	
				□普通預金　□当座預金　□別段預金
［口座番号　　　　　　　　　　　］	
				ふりがな
預金名義者　　　　　　　　　　　　	
4　診療費	内訳は、別添1号紙「診療費請求明細書(病院、診療所用)」又は4号紙「診療費請求明細書(歯科用)」記載のとおり	(請求額)　　　　円
	(審査)　　　　円
※	
5　調剤費	内訳は、別添2号紙「調剤費請求明細書(薬局用)」記載のとおり			
6　施術料	内訳は、別添3号紙「施術料請求明細書（柔道整復師等用）」記載のとおり			
7　看護料	□訪問看護	内訳は、別紙「訪問看護事業者の証明書」のとおり			
	□看護師
□準看護師
□看護補助者
□親族・友人	年　　月　　日から	日間　			
		年　　月　　日まで				
8　移送費	交通機関の種類	路程			
	□バス
□電車
□タクシー
□自家用車	から　　　　　まで			
		キロメートル｛	□片道
□往復	回			
9　外科後処置に係る日当	年　　　　月　　　　日から　　	日間　			
	年　　　　月　　　　日まで　　				
10　上記以外の診(施)療費				
11　請求額
(4～9の合計額)				

※	□外科後処置費	　支給額	円	※受理	年　　月　　日	※送金	年　　月　　日	
	□アフターケア費							
［注意事項］
1 　※印の欄は、記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。
2 　「承認番号」の欄には、外科後処置費又はアフターケア費について組合が送付した福祉事業決定通知書の承認番号を記入すること。
3 　「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記入すること。
4 　「3　診療費の受領委任」の「受任者」及び「送金先」の欄については、初回の記入内容に変更のない場合は、第2回以降の請求において記入する必要はないこと。
5 　「7　看護料」及び「8　移送費」を請求する場合は、訪問看護の場合を除き、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。ただし、看護人が家族・友人の場合については、その必要が無いこと。
6 　「10　上記以外の療養費」の欄には、「4　診療費」に含まれない外科後処置等に必要な治療用材料等の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。

別紙
訪問看護事業者の証明書	氏名		
傷病名		(訪問看護期間)
　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　訪問看護の回数　　　　回	
(傷病の経過)		
基本療養費	□保健師
□看護師
□理学療法士　　□作業療法士
　　　　　円×　　　　回　　　　　　　　　　円
□准看護師
　　　　　円×　　　　回　　　　　　　　　　円	指示年月日	　　年　　　月　　　日	
		主治医への直近報告年月日	　　年　　　月　　　日	
		(訪問日)
　　　1　 　2　 　3　 　4　 　5　 　6　 　7
　　　8　　 9　　10　　11　　12　　13　　14
　　　15　　16　　17　　18　　19　　20　　21
　　　22　　23　　24　　25　　26　　27　　28
　　　29　　30　　31	
管理療養費	初日　　　　　　　　　　　　　円
2回目以降　　　　　回　　　　　　円		
情報提供療養費	円	提供した情報の概要	
ターミナルケア療養費	円
死亡年月日　　　年　　月　　日	情報提供先の市(区)町村の名称	
		(備考)	
合計	円		
　訪問看護を指示した医療機関の名称及び主治医の氏名
　　　　　医療機関の名称
　　　　　主治医氏名	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　　訪問看護事業者の	所在地
名称
代表者氏名	

印　　	
［注意事項］
　1 　該当する「□」にレ印を記入すること。
　2　 この訪問看護事業者の証明書の記入に代えて、同様事項を記載した訪問看護事業者の証明書を添付してもよいこと。

1号紙
診療費請求明細書(病院・診療所用)		
	氏名		
診療時の症状		診療開始日	　　　　年　　　　月　　　　日	
		診療期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	診療実日数	日	
診療の内訳(□病院　□診療所)	※審査	転帰	□治ゆ　□中止　□死亡　□継続　□転医	
初診	時間外・休日・深夜　　 　回　　　点		診療の内容	※　審査	
再診	再診　　　　×　　　回
外来管理加算　　　　×　　　回
時間外　　　　×　　　回
休日　　　　×　　　回
深夜　　　　×　　　回		初診料	円	円	
			再診料	×　　　回		
			再診時療養指導管理料	×　　　回		
			その他			
指導			計			
在宅	往診　　　　　　　　回
夜間　　　　　　　　回
深夜・緊急　　　　　　　　回
在宅患者訪問診療　　　　　　回
その他　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　回		摘要	
				
投薬	内服｛	薬剤　　　　　　　単位
調剤　　　×　　　　回			
	屯服	薬剤　　　　　　　単位			
	外用｛	薬剤　　　　　　　単位
調剤　　　×　　　　回			
	処方　　　　　　　×　　　　回
麻毒　　　　　　　　　　　　回
調基			
注射	皮下筋肉内　　　　　　　　　回
静脈内　　　　　　　　　回
その他　　　　　　　　　回			
処置	　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤			
手術
麻酔	　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤			
検査	　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤			
画像診断	　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤			
その他	処方せん　　　　　　　　　　回
薬剤			
入院	入院年月日	　　年　　月　　日		付添看護関係	
	□病　院
□診療所	入院料（入院環境料・看護料・給食料）
　食有　　　　×　　　日間
　食無　　　　×　　　日間
　特食　　　　×　　　日間
入院時医学管理料
　　　　　　　×　　　日間
　　　　　　　×　　　日間
　　　　　　　×　　　日間
特定入院料		看護の種類	□普通看護
□泊込看護
□徹夜看護	左記の看護を必要とした理由		
	□基　食
□普　食
□　衣			期間及び看護形態	年　月　日から

年　月　日まで	　日間のうち	1人付看護
2人付看護
3人付看護	日間	
				入院時室料加算関係	
	その他			室料の種類	□個室
□二人部屋	期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
									
				収容した理由		請求額	×　　日＝	円	※	円	
合計									
　ア　診療報酬点数表により計算できるもの	(合計点数)　　　点×(1点単価)　　　円　　　銭＝　 　円	※円	
　イ　診療報酬点数表により計算できないもの	(文書料、治療用装具、入院時室料加算時)　　　　　　　　円	※円	
　　　診療費請求合計額(ア＋イ)	円	※円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日	医療機関の	所在地
名称
医師の氏名	

印　	
［注意事項］
1　 ※印の欄には記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。
2　 「イ診療報酬点数表により計算できないもの」の欄には、金額及びその明細(文書料、治療用装具等)を記入すること。
3 　この診療費請求明細書の記入に代えて、同様事項を記載した医師の証明書(診療報酬明細書)を添付してもよいこと。

調剤費請求明細書(薬局用)　　　　　　　　　　　　　　　　　2号紙
	氏名		
処方せんを交付した医療機関の	所在地
名称
医師の氏名	受付回数	回	
処方月日	調剤月日	処方	調剤数量	調剤報酬点数	※　　
審査
	
		医薬品名・規格・
用量・剤型・用法	単位薬剤料		調剤料	薬剤料	加算料		
・	・		点		点	点	点	点	
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
・	・								
摘要			
請求点	※ 決定点	調剤基本料　点	時間外等加算　点	指導料　点	
					
調剤費請求額	円	※円	
　　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日	
薬局の　	所在地
名称
薬剤師の氏名	

印　	
　〔注意事項〕
　　1　※印の欄には記入しないこと。
　　2　この診療費請求明細書の記入に代えて、同様事項を記載した薬剤師の証明書(調剤報酬明細書)を添付してもよいこと。

3号紙
施術料請求明細書(柔道整復師等用)		
	氏名		
施術時の症状		初検日	　　　年　　　月　　　日	
		施術期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	施　術
実日数	日	
		転帰	□治ゆ　□中止　□死亡　□継続　□転医	
施療の内容	※　審査	摘要	
初検料	時間内
時間外
深夜	円	円		
再検料	　　　年　　　月　　　日			
指導管理料	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	回			
往療料	普通
夜間・難路
暴風雨
同一家屋	距離(片道)　 　km	回
回
回
回			
初回処置料
□整復料
□固定料
□施療料	
回
回
回			
後療料	回
回
回			
運動療法料	回			
温罨法料	月　　日から　　月　　日まで　回
月　　日から　　月　　日まで　回			
冷罨法料	月　　日から　　月　　日まで　回
月　　日から　　月　　日まで　回			
電療料	回
回			
レントゲン料	回			
宿泊料	入室料	月　　日から
月　　日まで	日間			
	食事料	月　　日から
月　　日まで	日間			
その他				
合計		医師の同意の有無	□　有　□　無	
施術料請求額	円		※　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　年　　　月　　　日	
施術所の　	所在地
名称
施術者の氏名	

印　	
　［注意事項］
　1　※印の欄には記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。
　2　この施術料請求明細書の記入に代えて、同様事項を記載した施術者の証明書を添付してもよいこと。

診療費請求明細書(歯科用)	4号紙	
	氏名		
傷病各部位		診療開始日	　　　年　　　月　　　日	
		診療期間	年　月　日から
年　月　日まで	診療実日数	日	
		転帰	□治ゆ　□中止　□死亡　□継続　□転医	
診療の内容	※審査	
初診	　　　　　　　時間外　　休日　　深夜　　乳　　障　　紹　　病	点	点	
再診	再診　　×　　時間外　　休日　　深夜　　乳　　障　　病	指導	衛	F＋			
投薬・注射	内・屯・外・注　調　×　×　処方　×　＋　×　情　×	処	×　＋×	注	×　×			
X線検査	パ　　　×　×
全顎　　　　　枚
標　　　×　×	×　
模
×　	平　×

測　×	S培　×

写＋　×	基本検査	×　×
×　×

×　×	精密検査	　×　×
　×　×

　×　×	その他				
		EMR　　×　　×　　×　　×									
処置・手術	即処	×	普処	×	覆罩	×	除去	×　×　×	知覚過敏	×　×	ラバー　×	咬調　×			
	抜髄	×
×
×	麻抜	×
×
×	感染根処	×
×
×	根管貼薬	×
×
×	根充	×
×
×	即充	×
×
×	失即充	×
×
×	生切	×
×	加圧根充	×
×
×			
															失切	×					
	スクーリング	×　＋　×	SRP　×　×	PCur　×　×	P処　×	切開××	掻爬術　×			
	抜歯	乳　×　前　×　臼　×　難　×　理　×　＋　×	付着 ×	GEct　×	FOp　　×			
	その他		特定薬剤				
麻酔	伝麻　　×	浸麻　　×	IS　　×　＋　×	その他				
	補診	　＋	維持管理　×　×　×	印象	 ××××××××× 	＋　×			
	歯冠形成	前鋳ジ乳帯(生活)	××××	前鋳ジ乳帯(失活)	××××	(根面)(窩洞)	××××	メタルその他
支台築造	×
×
×
×	咬合	×　×　×　×　×	＋　×			
										試適	×　×　×　×　　	EE　　×			
										充填	ァ	× ×	光・初	× ×	グ・複	× ×	その他	×　 	研磨　×			
																			ピン　×			
歯冠修復及び欠損補綴	鋳造歯冠修復	14K		×	×			前装冠	パ　×　ニ　×　銀　×	ナーリテイ	×　×			
		パ大	×	×		×	×	金属冠	圧	大
小	×
×	継続歯	14K	×					
		パ小前	×	×	×	×	×						パ	×					
															材料装着	×××			
		ニ大	×	×		×	×		鋳	大
小	×
×		ニ	×					
		ニ小前	×	×	×	×	×						銀	×					
		銀大	×	×		×	×		圧鋳他	×	仮	×　×	再着装	×　×			
		銀小乳前	×	×	×	×	×	乳　×	ジ　×	硬ジ　×					
	ポンティック	鋳造	パ大	×	ﾊﾟ小	×	裏装	パ前	×	パ小	×	装着	×××	バー	鋳	パ　×　ニ　×	人工歯	××××××			
			ニ	×	銀	×		14K	×	他	×				屈曲	パ上 ×　下 ×
不特 ×　強 ×					
		前装	パ　　×　　ニ　　×　　銀　　×										
	有床義歯	1～4歯　　×	12～14歯　×	床裏装	1～4歯　　×	12～14歯　×	床修理	×××	ろう	×					
		5～8歯　　×	総義歯　　×		5～8歯　　×	総義歯　　×			保	×					
		9～11歯　 ×	　　ゆ　　×		9～11歯　 ×	　　ゆ　　×			修理	×					
	鋳造鉤	14K	双
大	×	双
小	×	両
大	×	両　×
大小　	両
前	×	ニ　×	線鉤	14K	双	×	不・特	双
	×	レストナシ	×			
		パ	双
大	×	双
小	×	両
大	×	両　×
大小　	両
前	×				レストアリ	×		レストアリ	×	フックスパー	×			
	義歯調整	　×　　×　　×　　Ⅰ　　Ⅱ	新製・床裏装・Ⅰ　算定(　　　　年　　　　月)			
	その他			
その他		摘要		(合計)	(合計)	
ア　診療報酬点数表により計算できるもの	(合計点数)　　　　　　(1点単価)
　　　　　点　　×　　　円　　　銭　＝　　　円	※　　　　円	健康保険等他の法令による受給関係	
			受給の有無	□有　　　　□無	
イ　診療報酬点数表により計算できないもの	(文書料等)
円	※　　　　円			
			保険の名称		
診療費請求合計額
(　ア　＋　イ　)	円	※　　　　円	支給される額	円	一部負担金	円	
　　　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。		
　　　　　　　　　年　　月　　日	医療機関の　	所在地
名称
医師の氏名	

印　	
　〔注意事項〕
　　1　 ※印の欄には記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。
　　2　 「イ　診療報酬点数により計算できないもの」の欄には、金額及びその明細(文書料等)を記入すること。
　　3　 この診療費請求明細書の記入に代えて、同様事項を記載した医師の証明書(診療報酬明細書)を添付してもよいこと。