消福様式第7号
□　消防団員

□　水防団員	補装具費請求書	承認番号		
		年　 月　 日	

　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　下記のとおり補装具費を請求します。
	
　住所

　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印
	
所属消防団名	消防団　　　分団　　　　部	事故発生日	年　　　月　　　日	
		治ゆした日	年　　　月　　　日	
	任命年月日	年　　　月　　　日			
			障害等級	第　　 　級　　 　号	
	現階級及び就任年月日	　階級
年　　　月　　　日			
			年金支払決定番号		
障害名
障害の部位		
区分	　　□　支給　　　　　□　修理　　　　□　再支給	
補装具を修理又は
再装着した場合	初回装着の年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
	毀損した年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
	毀損した補装具の種別		
	毀損箇所		
	毀損の原因及び発生状況		
補装具の種別	個数	単価	金額	装着又は修理年月日	※　審査	
用義肢		円	円	年　　月　　日	円	
				・　　・		
				・　　・		
合計				
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　義肢を装着・修理した業者の
　　　　　　　　　　　　　　　　名称	
採型指導	義肢採型指導料	円	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	採型指導	年　　月　　日	医療機関の	所在地
名称	印	
請求額	円	

〔注意事項〕
1　 ※印の欄は記載しないこと。
2　 該当する「□」にはレ印で示すこと。
3　 「承認番号」の欄には、補装具費について組合が送付した福祉事業決定通知書の承認番号を記載すること。
4　 「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記載すること。
5　 この請求書に添付する書類
　(1)　補装具費の請求明細書又は領収書及び明細書
　(2)　採型指導料を請求する場合は、採型指導料の請求明細書又は領収書及び明細書