消福様式第8号
	リハビリテーション費請求書	承認番号		
□　消防団員
□　水防団員				
		請求第　　　　　回	
		年　　月　　日	

　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　下記のとおりリハビリテーション費を請求します。
	
　住所

　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印
	
所属消防団名	消防団　　　　分団　　　　部	事故発生日	年　　　月　　　日	
		治ゆした日	年　　　月　　　日	
	任命年月日	年　　　月　　　日			
			障害等級	第　　 　級　　 　号	
	現階級及び就任年月日	　階級
年　　　月　　　日			
			年金支払決定番号		
障害名
障害の部位		
リハビリテーション施設の証明	入院(所)した期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで	日間	
	費用の明細	訓練の種類内容		□ 終了
□ 転所
□ 継続	この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。

年　　月　　日　　	
				
			施設の	
			所在地

名称

職・氏名　　　　　　　　印	
		合計		※ 決定			
請求額		円	

〔注意事項〕
1　 ※印の欄には、記載しないこと。
2 　該当する「□」には、レ印で示すこと。
3　 「請求第回」の欄には、リハビリテーション費についての請求回数を記載すること。
4　 「承認番号」の欄には、リハビリテーション費について組合が送付した福祉事業決定通知書の承認番号を記載すること。
5　 「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記載すること。