消福様式第10号
	旅行費請求書	承認番号		
□　消防団員
□　水防団員				
		請求第　　　　　回	
		年　　月　　日	

　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　下記のとおり旅行費を請求します。
	
　住所

　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印
	
所属消防団員	消防団　　　　分団　　　　部	事故発生日	年　　　月　　　日 	
		治ゆした日	年　　　月　　　日 	
	任命年月日	年　　　月　　　日			
			障害等級	第　　 　級　　 　号 	
	現階級及び就任年月日	　階級
年　　　月　　　日			
			年金支払決定番号		
障害名
障害の部位		
旅行費の内訳	旅行の目的	　□　リハビリテーション　　　□　補装具(□採型　□修理　□再装着)	
	旅行区間	　往　　　　　　　発　　　　　　　経由　　　　　　　着
　復　　　　　　　発　　　　　　　経由　　　　　　　着	
	旅行期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	　　　泊　　　　　　　日	
	月日	出発地	到着地	宿泊地	鉄道	船舶	車	急行料金額	宿泊数	宿泊料	計	
					路程	運賃	路程	運賃	路程	運賃					
					km	円	km	円	km	円	円	円	円	円	

															

															
	合計											
請求額	円	※ 決定	円	

〔注意事項〕
1 　※印の欄には、記載しないこと。
2　 該当する「□」には、レ印で示すこと。
3　 「承認番号」の欄には、この旅行を必要としたリハビリテーション又は補装具の費用について組合が送付した福祉事業決定通知書の承認番号を記載すること。
4　 この請求書は、リハビリテーション又は補装具の支給・修理若しくは再支給を受けるために旅行した場合の旅行費を請求するためのものであるから消福様式第7号及び消福様式第8号までの請求書とあわせて提出すること。
5　 「請求第  回」の欄には、旅行費についての請求回数を記載すること。
6　 この請求書に添付する書類
　　宿泊(車中泊を除く。)した場合は、その請求明細書又は領収書及び明細書