消福様式第11号
□　消防団員
□　水防団員	休業援護金請求書		
		請求第　　　　　回	
		年　　月　　日	
被補償者	住所		ふりがな
氏名		
	生年月日	年　　月　　日	男 ・ 女	職業		
市町村長又は消防団長の証明	事故発生の場所		事件が発生した日時	年　　月　　日　午	前
後	時　　分　	
	事故又は疾病の発生の原因及びその状況		
	所属消防団名	団　　　　部
分団　　　班	任命	年　　　月　　　日	現階級	階級名		
						年　 月　 日 発令	
	補償基礎額	補償基礎額	円	氏名	生年月日	続柄	
		内訳	本人	円				
			扶養親族	円×1人＝　　　　円				
				円×1人＝　　　　円				
				円×2人＝　　　　円				
				円× 人＝　　　　円				
	　　　　上記事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
	市町村長
市町村消防団長	印　	
医師の証明	初診	年 　　月　　 日	診断によって疾病の発生が確定した日	年　　　月　　　日	
	傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度	
	傷病経過の概要
　　　　　　　　年　　月　　日	□　治ゆ　　□　継続　　□　死亡　　□　転医　　□　中止	
	療養のため勤務その他の業務に従事することができなかったと認められる期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	日間	の期間における診療実日数	日　	
	　　　　上記事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日				
		医療機関の	所在地
名称		
		　　　職名及び氏名　　　　　　　　　　　　　印	
休業期間	療養のため勤務その他の業務に従事することのできなかった期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	日間	のうち給与その他業務上の収入を得る事ができなかった日		
使用主の証明	療養のため勤務しなかった期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	日間	このうち給与を支払わなかった日数	日　	
	傷病手当金	□　受けた (額　　　　円)	　　上記のとおり証明します。
　　　　年　　月　　日		
		□　受けなかった。	
使用主の　	所在地
名称
責任者氏名　　　　　　　　印	

 60 
100

休業補償費請求書	(補償基礎額)　　　　　　　　　　×　　　　×　　　　　　日　＝　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　円 	
他の法令に定める受給関係	法令の名称　　　　　　　　給付若しくは補償の種類　　　　　　　　　　　支給される額	円 	

 20 
100

休業援護金請求書	(補償基礎額)　　　　　　　　　　×　　　　×　　　　　　日　＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円 	

　　　　上記のとおり休業補償費を請求します。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
請求書　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様