消福様式第13号
□　消防団員
□　水防団員	奨学援護金請求書	承認番号		
		年　　月　　日	
　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　下記のとおり奨学援護金を請求します。	請求者
住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
消防団員又は水防団員の氏名	消防団　　分団　　部	任命年月日	年　　月　　日	氏名		
		現階級及び就任年月日	階級
年　　月　　日			
事故発生日	年　　　月　　　日　	障害等級	第　 　　　級 　　　　号	
治ゆ又は死亡した日	年　　　月　　　日　	年金支払決定番号	　遺	　障	
長期療養者の場合	傷病名(療養開始の年月日)	療養の現状	
在学者	ふりがな
氏名	生年月日	請求者との続柄	請求者と生計を同じくしているか	学校名
(学校所在地)	学年	入学年月	卒業予定年月	月額	
		年 月 日		いる
いない		第　　学年	年　月	年　月	円	
		年 月 日		いる
いない		第　　学年	年　月	年　月	円	
		年 月 日		いる
いない		第　　学年	年　月	年　月	円	
請求者と消防団員又は水防団員との続柄		
学費等の支弁が困難である理由		請求月額の合計	円	

〔注意事項〕
1　 該当する「□」には、レ印で示すこと。
2　 「承認番号」の欄には、奨学援護金について組合が送付した事業決定通知の承認番号を記載すること。
3　 「遺・障」及び「いる・いない」については、該当するものを○で囲むこと。
4　 「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記載すること。
5　 この請求書に添付する書類
　(1)　在学者(義務教育学校の在学者を除く。)の在学を証明する書類
　(2)　在学者が障害補償年金の受給権者の子である場合は、在学者と当該障害補償年金の受給権者とが生計を同じくしていることを証する書類
　(3)　在学者が死亡した団員の子(当該団員の死亡の当時胎児であった子を含む。)である場合は、在学者が当該団員の死亡の当時その収入によって生計を維持していたことを証明する書類及び在学者と遺族補償年金の受給権者とが生計を同じくしていることを証する書類(在学者が満18歳以上の場合に限る。)
　(4)　在学者が長期療養者の子である場合は、当該長期療養者の傷病の程度が特に重篤である(当該傷病が治ゆした場合には、支給規則別表第1に定める第1級から第3級までの傷病等級に該当すると見込まれる程度の障害が存することになると認められる者)旨の医師の証明書及び在学者と当該長期療養者とが生計を同じくしていることを証する書類