消福様式第14号
□ 消防団員
□ 水防団員	就労保育援護金請求書	年　　月　　日	
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
下記のとおり就労保育援護金を請求します。	住所
ふりがな
氏名	印 	
ふりがな 
消防団員又は水防団員の氏名		事故発生日	　年　月　日	
　　消防団　　分団　　部	□　傷病補償年金
□　障害補償年金
□　遺族補償年金	傷病等級該当、治ゆ又は死亡した日	　年　月　日	
任命年月日	　年　月　日		傷病
障害	等級	　年　月　日	
現階級及び就任年月日	階級
　年　月　日		年金支払決定番号		
請求者と消防団員又は水防団員との続柄	
受けようとする就労保育援護金の支給開始年月	年　　　　　月　　	
に関する事項
就労している者	就労している者の氏名		生年月日	年　　月　　日生	
	就労している者の住所		請求者との続柄又は関係		
	就労している会社等の名称・所在地				
保育児に関する事項	ふりがな
氏名				
	生年月日	年　 月　 日生
(　　歳)	年　 月　 日生
(　　歳)	年　 月　 日生
(　　歳)	
	住所				
	請求者との続柄又は関係				
	請求者と生計を同じくしているか	いる・いない	いる・いない	いる・いない	
	保育所等の名称				
	保育所等の所在地				
請求月額	円	円	円	

〔注意事項〕
1　該当する「□」にはレ印で示すこと。
2　「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記載すること。
3　「保育所等の名称」及び「保育所等の所在地」の欄には、知人、隣人等に預けた場合は、その者の氏名及び住所を記載すること。
4　この請求書に添付する書類
　(1)　請求者と保育児との関係を明らかにする市町村長の発行する証明書
　(2)　保育児が保育所等に預けられていることを証する書類
　(3)　生計を同じくしている者が就労していることを証する書類
　(4)　就労している者が保育児と生計を同じくしていることを証する書類