消福様式第15号
	            傷病特別支給金請求書
            傷病特別給付金請求書	
□消防団員
□水防団員		
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　　　下記のとおり傷病補償費の支給についてお取り計らい願います。
　　　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　市
　　　　　　　町長　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　村	
非常勤消防団員等の	階級
職業	氏名	事故	 別途証明書記載のとおり	
ふりがな
氏名					
			事故発生日	年　　 月　　 日　	
初診	年　　　月　　　日　	診断によって疾病の発生が確定した日	年　　 月　　 日　	
傷病の名称、部位及びその状態		
傷病等級	第　　　級　　　号	傷病等級該当年月日	年　　 月　　 日　	
既存障害の部位及びその程度		
日常生活の状態		
他の法令による受給関係	法令の名称	支給される年金の年額	支給開始年月日	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
	□厚生年金保険法の規定による障害年金
□国民年金法の規定による障害年金等	円
円
円	年　 月　 日
年　 月　 日
年　 月　 日			
傷病補償年金額の算式		
傷病補償年金の年額	円　	傷病補償年金請求年額	円　	
傷病特別給付金	   (傷病補償年金)

 20 
100

                             ×         ＝　　　　　　　円	
傷病特別支給金		
           上記のとおり傷病補償費を請求します。
                      年　　月　　日	
請求者       	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印