消福様式第16号
	障害特別支給金請求書
障害特別援護金請求書
障害特別給付金請求書	
□消防団員
□水防団員		
             新潟県市町村総合事務組合管理者　様
下記のとおり福祉事業の支給についてお取り計らい願います。
年　　月　　日    	市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	 住所
   階級           氏名
     職業                  年　　月　　日生	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　月　　日　	
医師等の証明	初診	年　　月　　日　	診断によって疾病の発生が確定した日	年　　月　　日　	
	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間 	障害状況の詳細(図で示すことのできるものは図解とすること。)	
	傷病名			
	傷病の部位			
	傷病の治ゆした日	年　　　　 月　　　　 日 		
	障害等級及び部位	第　　　　　級　　　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　　級　　　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　　級　　　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	上記の事項は事実と相違ないことを証明します。	
	　　　　　年　　 月　　 日　　療養機関の	所在地
名称
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
障害等級	第　　級　　号	障害補償の種類	        □障害補償年金           □障害補償一時金	
加重障害	既存障害の部位、程度及び障害等級		
	差引計算方式		
他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類		
	障害補償年金該当者	支給される年金の額	(　　　　級)	円	支給開始年月日	年　 月　 日	
	障害補償一時金該当者	支給される額	円　	
補償基礎額	扶養家族	氏名	続柄	生年月日(才)	加算額	備考	
					円×1人＝　　　　円		
					円×1人＝　　　　円		
					円×2人＝　　　　円		
					円× 人＝　　　　円		
障害補償年金	  (補償基礎額)              (倍数)
                  ×                      ＝                  円	
障害補償一時金	  (補償基礎額)              (倍数)
                  ×                      ＝                  円	
障害特別給付金	
 20 
100

  (障害補償年金又は一時金)
                             ×           ＝                  円	
障害特別支給金	円　　	障害特別援護金	円　	
      上記のとおり福祉事業の支払を請求します。
　　　　　　　　　年　　月　　日	
請求者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

〔注意事項〕
1　該当する「□」にはレ印で示すこと。
2　「障害等級及び部位」の欄には、障害が1ある場合は当該障害等級及び当該障害の存する部位を、障害が2以上ある場合はそれぞれの障害等級及びそれらの障害の存する部位を記載すること。
3　「障害等級」の欄には、障害が1ある場合は当該障害の等級を、障害が2以上ある場合は補償条例第9条第5項又は第6項の規定により併合又は繰上げをして得た障害等級を記載すること。
4　「障害補償の種類」の欄には、当該障害等級が第1級から第7級までの場合「障害補償年金」の「□」に、第8級から第14級までの場合は「障害補償一時金」の「□」にレ印で示すこと。
5　「加重障害」の欄中「既存障害の部位、程度及び障害等級」の欄には、すでに障害のある団員が公務に従事したことによる負傷、疾病又は障害によって、同一部位についての障害の程度を加重した場合における既存の部位等を、「差引計算方式」の欄には、当該団員の加重後の障害等級に応ずる障害補償の金額から、補償条例第9条第8項に定める差引額のうち当該団員に該当するものを差引く計算の方式を記載すること。
6　この請求書に添付する書類
　(1)　障害の部位又は程度が明らかでないとき又は図示することが困難なときは、負傷又は疾病がなおったときにおける障害の状態の立証に関する写真又はレントゲンフィルム