消福様式第17号
	遺族特別支給金請求書
遺族特別援護金請求書
遺族特別給付金請求書	
□消防団員
□水防団員		
          新潟県市町村総合事務組合管理者　様
下記のとおり福祉事業の支給についてお取り計らい願います。
年　　月　　日    	                    市
                    町
                    村長  氏名　　　　　　　　　　　　印	
フリガナ
非常勤消防団員等の氏名	 住所
     階級・氏名
           職業　　　　　　　年　　月　　日生	 事故
 事故発生日　　　　　　年　　　月　　　日	
初診	年　　月　　日	診断によって死亡の原因である疾病の発生が確定した日　	年　　月　　日	死亡	年　　月　　日	
傷病名及び傷病から死亡までの経過		
遺族補償年金	区分	フリガナ
氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	障害の有無	受給権者と生計を同じくしているか	
	受給権者		年　 月　 日			ある・ない		
	受給権者以外の受給資格者		年　 月　 日			ある・ない	いる・いない	
			年　 月　 日			ある・ない	いる・いない	
			年　 月　 日			ある・ない	いる・いない	
			年　 月　 日			ある・ない	いる・いない	
			年　 月　 日			ある・ない	いる・いない	
	補償基礎額
基礎額
円
加算算額
円	扶養親族	氏名	続柄	生年月日(才)	加算額円	備考	
						       円×1人＝		
						       円×1人＝		
						       円×2人＝		
						       円× 人＝		
	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類		
		支給される年金の額	円 	支給開始年月日	年　　月　　日 	
	遺族補償年金額の算式		
	遺族補償年金の額	                         円      遺族補償年金請求額	
	申出る場合
前払一時金を	前払一時金申出倍数	    □ 200倍    □ 400倍    □ 600倍    □ 800倍    □ 1,000倍	
		前払一時金申出年月日	                  年　　　　　　月　　　　　　日	
		遺族補償年金を受けた後に前払「一時金」を申出る場合	前払一時金を申出た月までの期間に係る遺族補償年金の額	   年   月   分から   年   月   日 分まで
                                      円	
			補償基礎額の1,000倍に相当する額(消防作業従事者等はその二分の一の額)から上記の額を差し引いた額	  (算式)
            円          円
                                      円	
		前払一時金の額	円	前払一時金請求書	円　 	

 20 
100

遺族特別給付金	  遺族補償年金                       円  ×      ＝               円	
遺族補償一時金	受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄又は関係	廃疾の有無	
			年　 月　 日			ある・ない	
	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類		支給される額	円	
	補償条例第16条第1項第2号の規定による差額請求	       一時金                既に支払われた
      (　　　　　　　円) － (　　　　　　　　　　　円) ＝差額　　　　　　　　　 円
       の額                  年金の合計額	
	遺族補償一時金の額	円	遺族補償一時金請求額	円	
遺族特別支給金	円  	遺族特別援護金	円  	
        上記のとおり福祉事業の支払を請求します。
                            年　　月　　日                                          消防団員等との続柄又は関係
                                        住所
                            請求者
                                        氏名　　　　　　　　　印	

〔注意事項〕
1　該当する「□」には、レ印で示すこと。
2　「ある・ない」及び「いる・いない」については、該当するものを○で囲むこと。
3　「遺族補償年金」の欄には、遺族補償年金の受給権者又は受給資格がある場合に記載し、「遺族補償一時金」の欄には、遺族補償年金の受給権者又は受給資格者がなく、かつ、遺族補償一時金を受けることができる遺族がある場合に記載すること。補償基礎額欄には補償条例第5条第3項に規定する扶養親族について記載すること。
4　この請求書に添付する書類
　(1)　団員の死亡診断書、死体検案書又はその者の死亡を証明する書類若しくはこれらの写し。ただし、行方不明となったことにより死亡したものと推定される者にあっては、行方不明となった事実及び年月日を証する書類
　(2)　遺族補償年金の受給権者若しくは受給資格者又は遺族補償一時金を受ける権利を有する者の戸籍の謄本。この場合において、これらの者が団員の死亡の当時当該団員と婚姻の届出をしていなかったが、事実上婚姻関係と同様の事情にあったときは、その事実を証する書類
　(3)　団員の遺族のうち、補償条例第17条の規定により、当該団員の死亡に係る遺族補償年金又は遺族補償一時金を受けることができなくなった者については、その事実を証する書類
　(4)　遺族補償年金の受給権者又は受給資格者が、団員の死亡の当時その収入によって生計を維持していたことを証する書類
　(5)　遺族補償年金の受給資格者が遺族補償年金の受給権者と生計を同じくしているときは、その事実を証する書類
　(6)　遺族のうち、障害の状態にあることにより遺族補償年金の受給権者又は受給資格者となった者については、その者が団員の死亡の時から引き続き障害の状態にあることを証する医師の診断書又はそのことを証する書類
　(7)　遺族補償年金の受給権者が、当該遺族補償の事由となった死亡について補償条例附則第5条に掲げる他の法律による年金給付の支給を受ける場合には、当該年金証書全文の写し
　(8)　遺族補償一時金を受ける権利を有する者のうち、補償条例第15条第1項第2号又は第3号に該当する者については、そのことを証する書類
　(9)　遺族補償一時金を受ける権利を有する者のうち、補償条例第15条第1項第3号に該当する者で、かつ、団員の死亡の当時障害の状態にある3親等内の親族については、その者が団員の死亡の当時障害の状態にあることを証する医師の診断書又はそのことを証する書類
　(10)　遺族補償一時金を受けることができる遺族のうち、補償条例第15条第1項第3号又は第4号に該当する者で、同条第3項の規定により、遺族補償一時金を受ける権利を有するに至った者については、そのことを証する書類