消福様式第18号
□消防団員
□水防団員	障害差額特別給付金請求書	年　　月　　日	
  新潟県市町村総合事務組合管理者　様
下記のとおり福祉事業の支給についてお取計らい願います。
年　　月　　日	        市
        町  長氏名　　　　　　　　印
        村	
	事故発生日	　 年　　月　　日	
	死亡した日	　 年　　月　　日	
	死亡時の障害等級	第　　 級　　 号	
	年金支払決定番号	   障  ―	
支給を受ける者の氏名	死亡団員との続柄又は関係	支給された特別給付金(年金)の額の合計	円	

				
給付金額の算式
障害差額特別	
(支給された特別給付金(年金)の額の合計)

(A)                 〔特殊公務の場合〕	
		補償基礎額	乗ずべき数　	(1＋割増率)	
	円×   ×  1＋	
100	×	 20 
100	－   円 ×	      1      
(受給権者数)	＝　　　円	
		
	(B)             (乗ずべき数)(支給された特別給付金(年金)の額の合計)	
	1,500,000円
	×	
365	－       円  ×	      1      
(受給権者数)	＝　　　　　　円	
		
障害差額特別給付金請求額	円 	

死亡した傷害補償年金の受給権者との続柄又は関係

   上記のとおり障害差額特別給付金を請求します。

                 年　　月　　日

             住所
     請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
             氏名	

〔注意事項〕
1　「年金支払決定番号」の欄には、組合が決定した支払決定番号を記載すること。
2　「障害差額特別給付金額の算式」の欄の(乗ずべき数)の項には、障害等級に応ずる補償条例附則第3条の3の第1項の表に掲げる乗ずべき数を記載すること。
3　「障害差額特別給付金請求額」の欄には、「障害差額特別給付金額の算式」の欄の(A)の金額((A)の金額が(B)の金額を超える場合には、(B)の金額)に受給権者の数を乗じて得た金額を記載すること。
4　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前にすでに提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　(1)　障害補償年金の受給権者の死亡診断書、死体検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　(2)　請求者と死亡した障害補償年金の受給権者との続柄に関する市町村長の発行する証明書
　(3)　請求者が婚姻の届出をしていないが、死亡した障害補償年金の受給権者の死亡当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証する書類
　(4)　請求者が、死亡した障害補償年金の受給権者の死亡当時その者と生計を同じくしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、その事実を証する書類
　(5)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証する書類
　(6)　請求者が、死亡した障害補償年金の受給権者の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証する書類