消福様式第19号
長期家族介護者援護金請求書
□　消防団員
□　水防団員			
		請求年月日	年　　　月　　　日　	
 新潟県市町村総合事務組合管理者　様
 　下記のとおり長期家族介護者援護金の支給を請求します。	住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 印
　　　　　　年　　　　月　　　　日生(　　　歳)
死亡した要介護年金受給権者との続柄又は関係	
死亡した要介護年金受給権者に関する事項	消防団　　　　分団　　　　部　　		
	任命年月日	年　　　月　　　日　　		
	階級及び就任年月日	        階級
        年　　　月　　　日	氏名	
			死亡年月日　　　　　　年　　　 月　　　 日	
			受給権者となった年月　　　　　 年　　　 月	
	年金の種類
  □  傷病補償年金(第　　　　級)
  □  障害補償年金(第　　　　級)	 (年金支払決定番号)
    傷　　　　　－
    障　　　　　－	
	死亡の原因	
請求者に関する事項	所得税の納付状況	請求者を扶養する者の状況	
	前年の所得について所得税の納付が
    □  ある    □  ない	□請求者を扶養する者がいない
□請求者を扶養する者がいるが、その者は前年の所得について所得税を納付していない	
	 補償条例第11条第1項第4号に規定する障害の有無	
	 障害(障害等級第7級又はそれに相当する程度以上)が    □  ある
                                                    □  ない	
長期家族介護者援護金請求額	円                               	
＊死亡した要介護年金受給権者に係る障害の部位・程度
  □  せき髄その他神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し(有し)、常に介護を要するもの(第1級)
  □  胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し(有し)、常に介護を要するもの(第1級)
  傷病等級第1級又は障害等級第1級に最初に該当することとなった日            年　　　月　　　日	

送金先	振込み	振込先金融機関名	          銀行・信金・信組                             本店
          農協・漁協                                   支店	
		□  普通預金    □  当座預金	口座番号		
		預金名義者	
	その他		
＊長期家族介護者援護金支給額		＊受理　　年　　月　　日	＊送金　　年　　月　　日	

〔注意事項〕
1　※印の欄は、記入しないこと。また、該当する「□」には、レ印を記入すること。
2　「(年金支払決定番号)」の欄には、組合が決定した年金支払決定番号を記入すること。
3　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に既に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　(1)　死亡した要介護年金受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他要介護年金受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し
　(2)　請求者と死亡した要介護年金受給権者との続柄に関する市町村長が発行する証明書
　(3)　請求者が、要介護年金受給権者の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　(4)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、要介護年金受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類
　(5)　請求者が(妻である請求者を除く。)が、要介護年金受給権者の死亡の当時支給規則第5条に定める障害の状態にある者であるときは、そのことを証明する医師等の診断書その他の書類
　(6)　請求者が請求を行う日の属する年の前年における請求者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書
　(7)　請求者の属する世帯の住民票の写し、請求者と扶養者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本、その他扶養者の有無及び扶養者であることを証明できる書類
　(8)　扶養者がいるときは、請求者が請求を行う日の属する年の前年におけるその者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書
　(9)　長期家族介護援護金の請求者が当該長期家族介護援護金の受領を市町村等の職にある者に委託する場合は、その委任状