消福様式第20号
□　消防団員
□　水防団員	未支給の福祉事業請求書	年　　月　　日	
    新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　下記のとおり未支給の福祉事業の支給についてお取計らい願います。
年　　月　　日	       市
       町長  氏名　　　　　　　　　　 印
       村	
1　死亡した受給権者	ふりがな
氏名		
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日　	
2　未支給の福祉事業	種類		
	請求額	円　	
  上記のとおり未支給の福祉事業を請求します。
                  年　　　月　　　日
            住所
    請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
            氏名
死亡した受給権者との続柄　　　　	

〔注意事項〕
　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、福祉事業の請求のため、この請求書の提出前にすでに提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
1　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し
2　請求者と死亡受給権者との続柄に関する市町村長の発行する証明書
3　請求者が死亡受給権者の死亡当時その者と生計を同じくしていたことを証する書類
4　請求者が婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証する書類
5　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証する書類
6　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の福祉事業についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うことにした場合に必要な書類