消福様式第21号
□ 消防団員
□ 水防団員	奨学援護金定期報告書	承認番号		
		年　　月　　日	
   新潟県市町村総合事務組合管理者　様
 下記のとおり奨学援護金受給に関する現状を報告します。	住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
ふりがな        
消防団員又は水防団員の氏名		
消防団　　　分団　　　部	事故発生日	年　　月　　日	
任命年月日	年　　月　　日	傷病等級該当、治ゆ又は死亡した日	年　　月　　日	
現階級及び就任年月日	階級	傷病
障害	等級	第　　　級　　　号	
	年　　月　　日	年金支払決定番号		
在学者等に関する事項	ふりがな
氏名	生年月日	申請者との続柄　	申請者と生計を同じくしているか	学校等の名称	学年	入学
・
入校年月	卒業修了予定年月	奨学援護金の支給月額	
		年　　
月　日		いる
いない		第
学年	年
月	年
月	円	
		年　　
月　日		いる
いない		第
学年	年
月	年
月	円	
		年　　
月　日		いる
いない		第
学年	年
月	年
月	円	
申請者と消防団員又は水防団員との続柄		
承認された奨学援護金の支給開始年月	在学者氏名	支給開始年月	
		年　　　　月　	
		年　　　　月　	
		年　　　　月　	
学費の支弁が困難である理由		
備考		

〔注意事項〕
1　この報告書は、毎年1回4月1日から同月末日までの間に、提出するものであること。
2　該当する「□」にはレ印で示すこと。
3　この報告書に添付する書類
 (1)　在学者等(義務教育学校の在学者を除く。)の在学又は在校を証明する書類
 (2)　在学者が団員の子(当該団員の死亡の当時胎児であった子を含む。)である場合は、在学者と傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の受給権者とが生計を同じくしていることを証明する書類