消福様式第22号
□ 消防団員
□ 水防団員	就労保育援護金定期報告書	承認番号		
		年　　月　　日	
   新潟県市町村総合事務組合管理者　様
 下記のとおり就労保育援護金受給に関する現状を報告します。	 住所
 ふりがな
 氏名　　　　　　　　　　　　　　 印	
ふりがな  
消防団員又は水防団員の氏名		事故発生日	年　 月　 日	
消防団　　　分団　　　部	傷病等級該当、治ゆ又は死亡した日	年　　月　　日	
任命年月日	年　　月　　日	傷病
障害	等級	第　　　級　　　号	
現階級及び就任年月日	階級
年　　月　　日	年金支払決定番号		
に関する事項
就労している者	就労している者の氏名		生年月日	年　 月　 日生	
	就労している者の住所		請求者との続柄又は関係		
	就労している会社等の名称・所在地			
保育児に関する事項	ふりがな
氏名	生年月日
(歳) 	請求者との続柄　	請求者と生計を同じくしているか　	保育所等の名称	保育所等の所在地	就労援護金の支給月額	
		年　月　日
(　歳)		いる
いない			円	
		年　月　日
(　歳)		いる
いない			円	
		年　月　日
(　歳)		いる
いない			円	
請求者と消防団員又は水防団員との続柄		
承認された就労保育援護金の支給開始年月	保育児氏名	支給開始年月	
		年　　　　月　　	
		年　　　　月　　	
		年　　　　月　　	
備考		

〔注意事項〕
1　この報告書は、毎年1回4月1日から同月末日までの間に、提出するものであること。
2　該当する「□」にはレ印で示すこと。
3　「承認番号」の欄には、就労保育援護金決定通知書の承認番号を記載すること。
4　「保育所等の名称」及び「保育所等の所在地」の欄には、知人、隣人等に預けた場合は、その者の氏名及び住所を記載すること。
5　この報告書に添付する書類
　(1)　保育児が保育所等に預けられていることを証する書類
　(2)　生計を同じくしている者が就労していることを証する書類
　(3)　就労している者が保育児と生計を同じくしていることを証する書類