消福様式第23号
□消防団員
□水防団員	奨学援護金に関する異動報告書	承認番号	
		年　　月　　日	
    新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　下記のとおり奨学援護金に関する異動を報告します。	                 市
                 町
                     長氏名　　　　　　　　　印
                 村	
                        ふりがな
非常勤消防団員の氏名	事故発生日	年　　　　月　　　　日　	
異動内容		
異動した者の氏名	異動が生じた日	年　　　　月　　　　日　	
備考		

〔注意事項〕
1　「承認番号」の欄には、奨学援護金について組合が送付した福祉事業決定通知書の承認番号を記載すること。
2　「異動内容」の欄には、次の各号に掲げる事由の生じたときに、その状況を記載し、当該各号に定める書類を添付すること。
　ア　奨学援護金の支給を受けている者について、次に掲げる事由が生じたとき
　　(ア)　奨学援護金の支給を受けている者が、傷病補償年金の受給権者又は障害補償年金の受給権者である場合
　　　a　死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　b　障害の程度に変更が生じ障害の事情がなくなったとき又は支給規則別表第2に定める第4級以下の障害等級になったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　(イ)　奨学援護金の支給を受けている者が遺族補償年金の受給権者である場合
　　　a　死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　b　婚姻(内縁を含む。)をしたとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　c　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(内縁を含む。)となったとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　d　離縁によって死亡した団員との親族関係が終了したとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　e　18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了したとき……その者の住民票の写し
　　　f　障害の状態がなくなったとき……その事実及びその事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　　g　aからfまでの一に該当したことによりその者の遺族補償年金を受ける権利が消滅した場合において、奨学援護金に係る在学者等である次順位者が遺族補償年金の受給権者となったとき……その事実を証する書類
　　　h　在学者等に係る学資の支弁が困難でなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　イ　奨学援護金に係る在学者について、次に掲げる事由が生じたとき
　　(ア)　在学しなくなったとき……死亡したため在学又は在校しなくなったときは死亡を証する書類又はこれらの写し
　　(イ)　第12条第1項第2号又は第4号に該当する者と生計を同じくしなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　(ウ)　婚姻(内縁を含む。)をしたとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　(エ)　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(内縁を含む。)となったとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　(オ)　離縁によって、第12条第1項第2号に掲げる者又は同項第4号の団員との親族関係が終了したとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　(カ)　高等専門学校の第4学年に進級したとき……在学を証明する書類
　　(キ)　休学又は停学処分を受けたこと等により奨学援護金の支給を受ける必要がなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　ウ　奨学援護金の支給を受ける者の氏名若しくは住所又は奨学援護金に係る在学者等の氏名、住所、学校等の名称若しくは学校等の所在地に変更があったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類