消福様式第24号
就労保育援護金に関する異動報告書
□ 消防団員
□ 水防団員		承認番号		
		年　　月　　日	
   新潟県市町村総合事務組合管理者　様
 下記のとおり就労保育援護金に関する異動を報告します。	  住所
   ふりがな
  氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
ふりがな   
消防団員又は水防団員の氏名		
消防団　　　 分団　　　 部	事故発生日	年　　月　　日	
任命年月日	年　　月　　日	傷病等級該当、治ゆ又は死亡した日	年　　月　　日	
現階級及び就任年月日	階級	傷病
障害	等級	第　　　級　　　号	
	年　　月　　日	年金支払決定番号		
異動内容		
異動した者の氏名		異動年月日	年　　　月　　　日	
備考		

〔注意事項〕
1　該当する「□」には、レ印で示すこと。
2　「承認番号」の欄には、就労保育援護金決定通知書の承認番号を記載すること。
3　「異動内容」の欄には、次の各号に掲げる事由の生じたときに、その状況を記載し、当該各号に定める書類を添付すること。
　(1)　就労保育援護金の支給を受けている者について、次に掲げる事由が生じたとき
　　ア　就労保育援護金の支給を受けている者が、傷病補償年金の受給権者又は障害補償年金の受給権者である場合
　　　(ア)　死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　(イ)　障害の程度に変更が生じ障害の事情がなくなったとき又は支給規則別表第2に定める第4級以下の障害等級になったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　イ　就労保育援護金の支給を受けている者が遺族補償年金の受給権者である場合
　　　(ア)　死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　(イ)　婚姻(内縁を含む。)をしたとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　(ウ)　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(内縁を含む。)となったとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　(エ)　離縁によって、死亡した団員との親族関係が終了したとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　　(オ)　障害の事情がなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　　(カ)　(ア)から(オ)までの一に該当したことによりその者の遺族補償年金を受ける権利が消滅した場合において、就労保育援護金に係る保育児である次順位者が遺族補償年金の受給権者となったとき……その事実を証する書類
　　　(キ)　保育に係る費用を援護する必要がなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　(2)　就労保育援護金に係る保育児について、次に掲げる事由が生じたとき
　　ア　保育所等に預ける必要がなくなったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　イ　直系血族又は直系姻族以外の養子(内縁を含む。)となったとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　　ウ　離縁によって、第13条第1項第2号に掲げる者又は同項第3号の団員との親族関係が終了したとき……その事実を証する市町村長の発行する証明書
　(3)　就労保育援護金の支給を受ける者の氏名若しくは住所又は就労保育援護金に係る保育児の氏名、住所、保育所等の名称若しくは保育所等の所在地に変更があったとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類