福祉事業記録簿(様式)
承認番号	福祉　－　	消防団員等福祉事業記録簿(　　　　　　　費)	事故年度	年度	
種別	消防団員	年金支払決定番号	－	氏名		住所		市町村等		
事故発生年月日	年　　月　　日	傷病名		障害等級	第　級	治癒年月日	年　 月　 日	死亡日	年　月　日	
回	支給年月日	期間	支給額(円)	累計(円)	備考	
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