様式第1号
消防団員等に係る自動車等損害見舞金申請書	
	□　消防団員
□　水防団員		申請年月日	年　　月　　日		
	新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　下記のとおり見舞金を受けたいので申請します。	申請者の住所(〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
ふりがな
氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　(消防団員等との続柄：　　　　　　　　　　)
・消防(水防)団の名称：
・階級：
・消防団員等の氏名：
　　　(未支給の見舞金を申請する場合のみ記入してください。)		
	申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	送金先	金融機関名	銀行・信金
信組・農協
漁業　　　	本店　
支店　		
		□普通預金　　□当座預金	口座番号			
		フリガナ
預金名義者			
	事故状況	□　災害が発生したとき又はそのおそれがあるときの往復途上・駐車中
□　消防(水防)団活動に直接使用したとき(活動内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　・事故発生日時：　　　　年　　月　　日(　□ 午前　　□ 午後　　時　　分頃)
　・事故発生場所：
　・運転者氏名：　　　　　　　　　　　　(申請者との関係：　　　　　　　　)
　・自動車等の所有者：□本人　□生計を同じくする親族(続柄　　)　□本人又は左記の親族が役員をしている親族　□その他(具体的に：　　　　　　　　　　)		
		(事故の具体的状況)		
	上記について、内容に相違がないこと及び第4条各号のいずれにも該当しないことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（水防）団の名称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 消防団長 □ 水防団長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
			
	※　受理	年　　　月　　　日	　※　送金	年　　　月　　　日		
	〔注意事項〕
　1　※印の欄は、記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この申請書に添付する書類
　 (1) 自動車等の修理費の額を証明する領収書及び修理費等の内容がわかる請求書、見積書等
　 (2) 自動車等の修理を要する部分(破損箇所)が確認できる写真
　 (3) 未支給の見舞金を申請しようとする者は、次に掲げる書類を添付すること。
　　 ア　死亡した消防団員等の死亡を証する書類(死亡診断書、死体検案書等)
　　 イ　申請者と死亡した消防団員等との続柄に関する市町村長の発行する書類
　　 ウ　申請者が死亡した消防団員等の死亡当時その者と生計を同じくしていたことを証する書類