別記第１号様式（第２条関係）

個人情報ファイル簿（本人の数1000人以上）

個人情報ファイルの名称	
	
行政機関等の名称		
個人情報ファイルが利用に供
される事務をつかさどる組織
の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれると
きは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地	（名　称）	
	（所在地）	
訂正及び利用停止に関する他
の法令の規定による特別の手
続等		
個人情報ファイルの種別	□法第60条第２項第１号
（電算処理ファイル）	

□法第60条第２項第２号
（マニュアル処理ファイル）	
	政令第21条第７項に該当するファイル
　□有　　□無		
行政機関等匿名加工情報の提
案の募集をする個人情報ファ
イルである旨		
行政機関等匿名加工情報の提
案を受ける組織の名称及び所
在地		
行政機関等匿名加工情報の概
要
		
作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける
組織の名称及び所在地		
作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ
とができる期間		
記録情報に条例要配慮個人情
報が含まれているときはその
旨		
備　　 考		

別記第１号様式（第２条関係）

個人情報ファイル簿（本人の数1000人未満）

個人情報ファイルの名称	
	
行政機関等の名称		
個人情報ファイルが利用に供
される事務をつかさどる組織
の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれると
きは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地	（名　称）	
	（所在地）	
訂正及び利用停止に関する他
の法令の規定による特別の手
続等		
個人情報ファイルの種別	□法第60条第２項第１号
（電算処理ファイル）	

□法第60条第２項第２号
（マニュアル処理ファイル）	
	政令第21条第７項に該当するファイル
　□有　　□無		
備　　 考