別記第10号様式（第９条関係）

開示の実施方法等申出書

　　　年　　月　　日

新潟県市町村総合事務組合
管理者　　　　　　　　　様

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒 　　　　　　　　　　　 　　　   　　℡（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、次のとおり申出をします。

１　開示決定通知書の番号等
　　　文書番号：
　　　日　　付：

２　求める開示の実施方法　
開示請求に係る個人情報の名称等	実施の方法	
	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	
	(2)　複写した
ものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	
	(3)　その他
　　（　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	

３　開示を実施する希望日
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無
　　　　有　：　同封する郵便切手等の額　　　　　円
　　　　無