別記第15号様式（第14条関係）

第　　　号
　　　年　　月　　日

　様

新潟県市町村総合事務組合　
管理者　 　     　 　　　  印

訂正決定等期限特例延長通知書

　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第95条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有
個人情報の名称等		
法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由		
訂正決定等をする期限	年　 月　 日