別記第16号様式（第15条関係）

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　様

新潟県市町村総合事務組合 　　　　
管理者　　       　　　  　印

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に提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第97条の規定により、通知します。

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訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）