別記第21号様式（第19条関係）

第　　　号
　　　年　　月　　日

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新潟県市町村総合事務組合　　　　　  　　　　  　管理者　　　　　  　　  　印　
 
利用停止決定等期限特例延長通知書

　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第103条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等		
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	年　 月 　日