別記第22号様式（第20条関係）

第　　　号
　　　年　　月　　日

様

　　　新潟県市町村総合事務組合　　　　
管理者        　　　　   　印

諮問をした旨の通知書

　　　年　　月　　日付けの新潟県知事に対する審査請求について、次のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有
個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	（1） 審査請求日

（2） 審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	年 　月 　日・   　号