別記第1号様式
第　　　　　号
年　　月　　日

　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

関係市町村等の長　　　　　　　　　　　

賞じゅつ金の支給について(具申)

　抜群の功労があった下記の者に対し賞じゅつ金を支給されたく関係書類を添えて具申いたします。

記
1　所属消防機関又は水防機関名

2　階級

3　氏名及び生年月日

4　賞じゅつ金の種類