別記様式第3号(第5条関係)

新潟県自治会館	専用	駐車場使用申込書	
	屋内		

年　　　月　　　日

新潟県市町村総合事務組合
　管理者　　　　　　　　　　　様

申込者　住　　所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　新潟県自治会館条例及び関係規則の規定に基づき、下記のとおり使用を申し込みます。

記

使用目的		
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
自動車の種類及び
使用者の職・氏名		
備　　　　　　考		

注　自動車の種類及び使用者の職・氏名欄の記載については、別紙の添付により省略することができます。