別記様式第7号(第7条関係)

新潟県自治会館会議室等使用	変更	申込書	
	取消		

年　　　月　　　日
新潟県市町村総合事務組合
　管理者　　　　　　　　　様
申込者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
ﾌｧｸｼﾐﾘ　　　　　　　内線　　　　　　

下記のとおり使用の	変更	をしたいので申し込みます。	
	取消し		
記

使用承認通知の年月日及び番号	年　　　月　　　日　第　　　号	
会　　議　　名		
変更又は取消しの内容		
変更又は取消しの理由		
　変更後の施設使用等内訳
区分	使用年月日	使用する会議室	使用区分	会議時間	人数	使用料(円)	
施設使用日及
び使用料内訳							
会議室使用料							
区分	使用年月日	使用する付属設備	使用時間	数量	使用料(円)	
付属設備使用
日及び使用料
内訳						
付属設備使用料						
使用料(円)	会議室使用料		使用料免除申請
□県内市町村
□管理者が認める場合	
	減免額(△)			
	差引使用料			
	付属設備使用料		備考	
				
	使用料合計			
　以下は、記入の必要がありません。
組合使用欄
　上記の申込みについて、次のとおり決定する。
決　裁		課　長	課長補佐	係　長	係　員	担　当		起　案	年　 　月　 　日	
								決　裁	年　 　月　 　日	
								交　付	年　 　月　 　日	
									
決定区分	承認　　　　不承認		使用料	(使用料は上記のとおり)	
承認条件・不承認理由			後　納	可　　　　否