別記様式第10号(第7条関係)
年　　　月　　　日
郵便番号
住　　所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　様
担当者　　　　　　　　　　　　　様
新潟県市町村総合事務組合　　
管理者　　　　　　　　　　

新潟県自治会館会議室等使用	変更	承認通知書	
	取消		

下記のとおり使用の	変更	を承認します。	
	取消し		
記
使用承認通知の年月日及び番号	年　　　月　　　日　第　　　　　　　　号	
会　　議　　名		
変更又は取消しの内容		
変更又は取消しの理由		
　変更後の施設使用等内訳
区分	使用年月日	使用する会議室	使用区分	会議時間	人数	使用料（円）	
施設使用日及
び使用料内訳							
会議室使用料							
区分	使用年月日	使用する付属設備	使用時間	数量	使用料（円）	
付属設備使用
日及び使用料
内訳						
付属設備使用料						
使用料(円)	会議室使用料		使用料免除理由
□県内市町村
□管理者が認める場合	
	減免額(△)			
	差引使用料			
	付属設備使用料		備考	
				
	使用料合計			
取消しの場合の還付額(円)		
使用条件		
注　「使用区分」の時間は、次のとおりです。この時間には、準備や後片付けに要する時間も含まれます。
　　「午前」は、午前9時から午前12時まで
　　「午後」は、午後1時から午後5時まで
　　「全日」は、午前9時から午後5時まで
　　「夜間」は、午後6時から午後9時まで