別記様式第1号(第6条関係)

会館出入承認願
年　　月　　日
館内総括責任者　　　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者名)

　下記により会館の出入りを承認してくださるよう願います。

記

1　目　　　　　的
2　用　　　　　務
3　用　　務　　先
4　入退館時刻　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日　　時まで
5　入館する者　　  責任者氏名
　　　　　　　　　　　 人数　　　　　　　　　　　　　　名
6　その他必要事項