別記様式第1号の2(第2条関係)
職員	休職等
復職等	報告書	

組合員番号		
氏名		
休職等年月日	年　　月　　日　	
復職等年月日	年　　月　　日　	
休職等の区分	　□　休職　　　　　　　　□　停職
　□　育児休業　　　　　　□　育児短時間勤務
　□　自己啓発等休業　　　□　組合専従
　□　高齢者部分休業　　　□　配偶者同行休業
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
育児休業に係る子の生年月日	年　　月　　日　	
自己啓発等休業に係る組合市町村等の長の承認	有　　　・　　　無	
自己啓発等休業の期間中の行為を原因とした懲戒処分	有　　　・　　　無	

	団体コード		
　上記のとおり報告いたします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　長(管理者)氏名

備考1　休職等をした場合は標題の休職等を○印で囲み、該当する休職等の区分にレ印を付け、休職等年月日を記入すること。
　　2　復職等をした場合は標題の復職等を○印で囲み、復職等年月日を記入すること。
　　3　育児休業をした場合は、育児休業に係る子の生年月日を記入すること。
　　4　自己啓発等休業をした場合は、退職手当支給条例施行規則第49条第1項第1号に規定する当該自己啓発等休業に係る組合市町村等の長の承認の有無いずれかを○印で囲むこと。
　　5　自己啓発等休業から復帰した場合は、退職手当支給条例施行規則第49条第1項第2号に規定する当該自己啓発等休業の期間中の行為を原因とした懲戒処分の有無いずれかを○印で囲むこと。