別記様式第1号の3(第2条関係)
職員退職報告書
組合員番号		
(ふりがな)
氏名		
生年月日	年　　月　　日　	
現住所	〒	
退職年月日	年　　月　　日　	
退職時の職名又は階級名		
退職事由	①	　□　任期満了　　　　　□　任期中辞任
　□　自己都合　　　　　□　定年
　□　勧奨　　　　　　　□　勤務公署の移転
　□　通勤傷病　　　　　□　整理
　□　公務外傷病　　　　□　公務外死亡
　□　公務上傷病　　　　□　公務上死亡
　□　分限免職　　　　　□　任期終了
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	②	　□　懲戒免職
　□　勤続期間通算(　　　　　　　　　　　　　　　　　に就職)
　□　退職派遣(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に就職)
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
退職時の給料月額	適用給料表　　　　(　)　　　級　　　号
円	
共済組合貸付弁済金	有　　　・　　　無	

	団体コード		
　上記のとおり報告いたします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　長(管理者)氏名

備考1　退職事由欄は、次のとおり記入すること。
　　(1)　該当する退職事由の□にレ印を付けること。
　　(2)　勤続期間通算又は退職派遣にレ印を付けた場合は、就職した国、地方公共団体又は特定法人名を記入すること。
　　(3)　特定法人への退職派遣から復帰せずに退職した場合は、②の欄のその他にレ印を付け、その内容を記入すること。
　　2　退職時の給料月額は、退職事由が①の欄の事由に該当する場合に記入すること。
　　3　共済組合貸付弁済金は、有無いずれかを○印で囲むこと。