別記様式第1号の4(第2条関係)
職員	転入
転出	報告書	

組合員番号		
氏名		
転入	年月日	年　　月　　日　	
	給料月額	適用給料表　　　(　)　　　級　　　　号
円	
	転入前の所属団体名		
転出	年月日	年　　月　　日　	
	給料月額	適用給料表　　　(　)　　　級　　　　号
円	
	転出後の所属団体名		

	団体コード		

　上記のとおり報告いたします。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　長(管理者)氏名

備考1　転入をした場合は、標題の転入を○印で囲み、転入年月日、転入時の給料月額及び転入前の所属団体名を記入すること。
　　2　転出をした場合は、標題の転出を○印で囲み、転出年月日、転出時の給料月額及び転出後の所属団体名を記入すること。