別記様式第2号(第2条関係)

前歴報告書

	組合員番号		

組合員氏名		団体名		
生年月日	　　年　　月　　日			
前歴	勤務先	就職年月日	退職年月日	備考	

					

　私の前歴は上記のとおりでありますから、報告いたします。

　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　年　　月　　日	
組合員	住所
氏名	
	
　備考　1　「前歴」欄には、次に掲げる期間を記入してください。
　　　　 地方公務員、国家公務員又は公共企業体の職員であった期間
　　　　2　出向等により退職することなく他の官公庁の職員となった場合には、その出向等の日を、それぞれ前の勤務先の退職年月日及び後の勤務先の就職年月日の欄に記入し、「備考」欄にその旨を記入してください。