別記様式第3号(第2条関係)

職員勤務延長報告書

組合員番号			
職名		氏名		
住所		
初任給等	級　　　号給　　　　　　　　円　	
定年退職日	年　月　日　	生年月日	　　　　年　　月　　日生　	
勤務延長	　自　　　　　　　年　　月　　日
　至　　　　　　　年　　月　　日	
	既勤務延長期間	　　・　　・　　～　　・　　・　　	
上記のとおり報告いたします。

　　　　　　　年　　月　　日	
長　　
管理者	氏名	
新潟県市町村総合事務組合管理者　様	
備考1　定年に達した者を、勤務延長した場合は、本書により報告すること。
　　2　勤務延長された者が退職した場合は、「職員退職報告書」を提出すること。