別記様式第4号(第2条関係)
職員の給料額及び氏名変更届
組合員番号	氏名	(ふりがな)
変更後の氏名	給料表･級･号給	 変更後の給料月額①	 給料の調整額②	給料月額計
①＋②	変更年月日	
			(　　)　－	円	円	円		
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
			(　　)　－					
計	名			円	円	円		
　　上記のとおり報告いたします。
　　　　　　　　　年　　月　　日

　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様		
	団体コード		
		
長　
管理者	氏名	
備考　変更後の給料月額欄及び給料の調整額欄には、給料月額の減額改定により支給される差額に相当する額がある場合は、当該額を除いた額を記入すること。