別記様式第6号(第2条関係)

死亡により退職した職員の給与改定通知書

　職員の給与に関する条例の一部を改正する条例の施行(　　　年　　月　　日から適用)により、下記の元職員について給与改定を行ったので、差額分の遺族退職手当を支給してくださるよう通知します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　 長(管理者)氏名

記

裁定番号	第　　　　　　　号	
現住所	〒	
（ふりがな）
請求者氏名		
退職者との続柄		(ふりがな)
退職者氏名		
口座振替先	金融機関名	銀行（金庫）
組合　　　　	本（支）店
支所（出張所）	
	口座番号	　普通
　貯蓄	

退職時給料月額	給与改定前	適用給料表　　　　(　)　　　級　　　号
円	
	給与改定後	適用給料表　　　　(　)　　　級　　　号
円