別記様式第7号の3(第3条関係)
退職手当の支払の差止めの取消しに関する報告書

　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第3条第3号の規定により下記のとおり報告いたします。
　　　　　　　年　　月　　日

　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

長(管理者)氏名　　　　　　　　　　　

(組合員番号)	(退職をした者の氏名)	
(新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第28条第5項第　　号に該当する理由)	
備考　上記内容の根拠となる資料を添付すること。