別記様式第7号の5(第3条関係)(表面)
退職手当の返納に関する報告書

　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第3条第5号の規定により下記のとおり報告いたします。
　　　　　　　年　　月　　日

　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

長(管理者)氏名　　　　　　　　　　　

(組合員番号)	(退職をした者の氏名)	
(新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第30条第1項第　　号に該当する理由)	
(退職をした者が占めていた職の職務及び責任)	
(退職をした者の勤務の状況)	

別記様式第7号の5(裏面)
(退職をした者が行った非違の内容及び程度)	
(非違に至った経緯)	
(非違後における当該退職をした者の言動)	
(非違が公務の遂行に及ぼす支障の程度)	
(非違が公務に対する信頼に及ぼす影響)	
備考　上記内容の根拠となる資料を添付すること。