別記様式第8号(第4条関係)

退職手当請求書

　　　　　年　　月　　日付けをもって　　　　　　　　　　　を退職しましたので、新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第2条の規定により退職手当を支給してくださるよう請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

現住所	〒	
（ふりがな）
氏名		
退職時の職名又は階級名		
口座振替先	金融機関名	銀行（金庫）
組合　　　　	本（支）店
支所（出張所）	
	口座番号	　普通
　貯蓄