別記様式第9号(第4条関係)

遺族退職手当請求書

（ふりがな）
退職者氏名		
退職時の職名又は階級名		

　上記の者は　　年　　月　　日死亡により　　　　　　　　　　　を退職しましたので、新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例第2条の規定により遺族退職手当を支給してくださるよう請求します。

　　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　　　年　　月　　日

現住所	〒	
（ふりがな）
請求者氏名		
退職者との続柄		
口座振替先	金融機関名	銀行（金庫）
組合　　　　	本（支）店
支所（出張所）	
	口座番号	　普通
　貯蓄