別記様式第11号（第4条関係）

総代者選任届

　　　　総代者　　元職員との続柄

　　　 　　　　　　　　(ふりがな)
　　　　　　　　　　　氏名

　　上記の者は下記の者全員の総代者として選任され、退職手当の請求をする者であることを届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　本籍地
　　　　　　　現住所
　　　　　　　氏名

　　　　　　　本籍地
　　　　　　　現住所
　　　　　　　氏名
	本籍地
現住所
氏名

本籍地
現住所
氏名	
　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様